成年人血压 ≥140mmHg 和/或 90mmHg 就是高血压,无论年龄。中国成人高血压患病率高达 25.2%,全国高血压患者人数 2.7 亿人,是患病率最高的慢性病。高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计,全国每年有 200 万人死于与高血压有关的疾病。而且 6 成以上的冠心病人、8 成以上脑梗病人、9 成脑出血病人都有高血压史。可以说,高血压是人类健康最主要的“杀手”。所以,正确认识高血压并严格的控制血压具有非常重要的意义。何时启动降压治疗?(1)≥60 岁的高血压患者,收缩压 ≥150mmHg 和/或舒张压≥90mmHg 即可启动药物降压治疗;(2)< 60 岁的高血压患者,只要收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg 即可启动药物降压治疗。血压降到什么目标?(1)≥60 岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压<150mmHg 和舒张压<90mmHg;(2)< 60 岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压<140mmHg 和舒张压<90mmHg。当然,对糖尿病和肾病患者降压的目标值目前还有不同的意见,总的趋势是,这两类患者的降压目标值应该更严格一些。高血压的发生,与遗传和不健康的生活方式有关。控制高血压,除药物治疗外,还应该改善生活方式,但药物治疗无疑是主要措施。高血压起始用药包括ACEI类(普利类)药物、ARB类(沙坦类)药物、CCB类(地平类)、噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂等。高血压用药,10个误区误区一:没有感觉,就没有问题血压升高后会感觉头痛、头晕、耳鸣、失眠等。但有些人却没什么感觉,这如同温水煮青蛙,慢慢的升高反而不难受了。没有感觉不等于没有危害,等发生了心梗、脑梗、脑出血感觉到的时候,可能已经晚了。所以,血压升高,无论有没有感觉都应该用药。误区二:开始不能用好药治疗感染不能首选高级别的抗菌素,因为一旦耐药,便无药可用。这是由于细菌有对抗药物的能力。降压药作用的对象不是细菌,而是受体,不会出现类似抗菌素耐药的情况。所谓的好药,不但降压效果好,副作用小,而且对心、脑、肾等器官的有保护作用。所以选择降压药,哪个好,就选哪个,而且开始就用好药。误区三:降压药不能随便吃,一旦吃了就断不了降压药不是成瘾性药物,没有依赖,可随时停药。问题是不能停,一旦停药,血压会重新升高。高血压是个终身性疾病,需要终身用药控制。这样说,不是药有依赖性,而是高血压有“依赖性”。当然,早期无家族史的高血压,通过改善生活方式,血压能够恢复正常,可以不用药。除此之外,应该用药治疗。误区四:血压高吃药,血压正常就停药用药后血压正常,是药物的作用的结果,是药物控制下的平衡,停药后平衡被打破,血压会重新升高;在日常生活中很多人都是,高了用药,正常就停药。这种按需用药的模式会导致血压总是处于波动之中,而心梗、脑梗等并发症都是在血压波动时发生的。误区五:血压越低越好收缩压最好维持在110-140mmHg之间,过高或过低,并发症和死亡率都会增加,这就是著名的降压治疗的J曲线。同样的道理,舒张压最好维持在70-90mmHg之间。误区六:发现血压升高,要快速降到正常血压是逐渐升高的,降压也要逐渐下降。除了高血压危象等紧急情况外,不建议快速大幅度降压,否则会引起脑灌注不足等意外情况。对高血压急症,24~48小时内把血压缓慢降至160/100mmHg即可,一般不需要静脉用药。临床普遍使用心痛定(硝苯地平)舌下含服紧急降压,目前认为是不合适的。除降压过快外,还可引起交感神经兴奋而诱发心脑血管病,患者不要私自乱用药。误区七:降压药隔几年就要更换如果正确的选择了降压药,血压控制的很好,而且没有出现副作用,应该继续用下去,不建议定期换药。除非新品种上市,而新药在疗效和副作用方面都有很大的优势,在医生的指导下,可以考虑换药。误区八:降压药有副作用任何药都有副作用,包括降压药。但FDA批准的原研药(进口药)相对很安全。如果按说明用药,副作用会很轻微。不要因噎废食,和高血压的危害相比,降压药的副作用微乎其微,不要因小失大。误区九:降压药伤肾沙坦类,普利类,地平类降压药通过降压有保肾的作用,尤其是前两类药物更是慢性肾脏病的首选用药,并有改善性功能的作用。高血压导致的动脉硬化是男性勃起障碍的主要原因,降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。总之,伤肾的是高血压,而不是降压药。误区十:保健品也能降血压近些年降压保健品越来越多,比如降压枕、降压手表、降压帽、降压鞋垫等,这些保健品都声称有良好的降压作用,但结果并非如此。保健品的降压功效根本就没有经过科学的临床认证,使用这类保健品降压,即使保健品没有危害,也会延误高血压的治疗。
初识心脏杂音心脏杂音是指在心音与额外心音之外,在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁,瓣膜或血管振动所产生的异常声音。心脏杂音多于先天性心脏病的患儿群体中闻及,可作为先天性心脏病筛查和诊断的重要依据。但是,这是否意味着听到心脏杂音,就一定是先天性心脏病呢?经常有家长带孩子在常规体检过程中发现了心脏杂音,体检的医生说可能是先天性心脏病,吓得地找到我,向我咨询怎么办。可疑先天性心脏病的患儿首选的检查就是心脏彩超,也是大多数先天性心脏病确诊的重要依据;其次还有心导管造影、CT成像等等方法可供选择,但彩超仍是无可替代的重要检查手段。这位家长赶紧带着孩子做了彩超,可结果让他更加疑惑,彩超显示孩子的心脏没有问题。“那为什么会有心脏杂音呢?一定是体检的医生水平不够!”。该家长怒气冲冲!那么问题来了!问题一、出现心脏杂音就一定是先天性心脏病吗?心脏杂音确实是大多数先天性心脏病发现的重要线索之一,但并不是所有的心脏杂音都可确诊为先天性心脏病。患有先天性心脏病的患儿,因为心脏结构的异常,导致心脏各个通道间的流速或流向异常,使得血流在流动的过程中产生杂音,这也是器质性病变杂音的产生机制。此外,还有一种心脏杂音为“功能性杂音”,产生杂音的机制多种多样,但也基于血流的运动产生。这种杂音很容易发生变化,也容易受到孩子哭闹、奔跑、睡眠、发热等因素的影响——其彩超检查的结果往往可表现为正常。问题二、先天性心脏病,一定会出现心脏杂音吗?也不一定。有的先天性心脏病的患儿,因为心脏结构的异常较轻微,或在病程进展到一定程度以后,不再产生杂音,或杂音很轻微。这个时候,即使存在先天性心脏病,也有可能听不到心脏杂音。问题三、心脏杂音的响亮与病情的轻重有关系吗?在了解了前两个问题后,我们应该知道,心脏杂音的响亮程度,与先天性心脏病有一定关系,但绝不成正比。通过杂音判断疾病的轻重有失偏颇,临床医生需要通过多方面、多因素、多检查的综合评估后才可以进行判断,而不是仅仅通过心脏杂音。
据调查,我国每年出生婴儿患各种先天性心脏病有20万左右,其中30%左右在婴儿期死亡。而更多的宝宝却没能及时检查,导致发现时已为时过晚。所以妈妈们应该防患于未然,及时对宝宝进行先心病检查。但要注意的是,检查出有先心病“症状”的宝宝,并非都要进行手术。妈妈们无需操之过急,医生会根据具体情况,建议妈妈们进行手术或是等待宝宝自己康复。一般说来,疾病比较轻,对生长发育影响不大,短时间内无明显进展的先天性心脏病患儿可不急于手术。如小的房间隔缺损,20%左右可自行闭合,可不必急于手术,若到学龄前仍未闭合,就需手术治疗了。而有一些先天性心脏病,则需要早期手术,否则会延误治疗时机。先心病的手术治疗时机你知道?一、大的室间隔缺损、动脉导管未闭和原发性房间隔缺损:这些患儿因心内左心室向右心室分流量很大,症状严重,如经常发生呼吸道感染、肺炎、心力衰竭,且药物不易控制,同时在早期即可出现肺动脉高压。对这类病人应在两岁之前手术,甚至有些在婴儿期就需要手术治疗,否则会出现严重的肺动脉高压而影响手术效果或延误手术治疗时机,也影响患儿的生长发育。二、法乐四联征和肺动脉瓣闭缩:这两类先天性心脏病,都使静脉血无法进入肺循环进行氧合,只有少量血液经室间隔缺损或动脉导管进入肺循环进行氧合,患儿出生不久就有紫绀,吃奶和哭闹时紫绀加重。若不早期手术,约2/3的患儿在1岁内死亡。所以这类病人应在早期行姑息性手术,长大后再进行根治术。三、主动脉缩窄和主动脉弓中断:这两种先天性心脏病常合并室间隔缺损和动脉导管未闭。由于有主动脉缩窄或主动脉弓中断,左心后负荷加重,一方面,大量血液向肺动脉分流,造成反复发生肺炎、心力衰竭及肺动脉高压,另一方面,出现体循环上半身高血压,下半身血压低或紫绀。若不早期手术治疗,以后即使手术治疗,高血压将长期存在。早期手术治疗,血压可在术后恢复正常。总之,先天性心脏病种类繁多,治疗时机不一,有些可以等待最佳时机,有些应在出生后立即手术治疗。
概述冠心病急性发作,患者突然剧烈胸痛、大汗淋漓,甚至突然心跳呼吸停止。遇到这种情况,家属往往慌了手脚,乱作一团,不但没有对患者进行有效的急救,甚至因为一些错误做法反而加速了患者的死亡。这样的例子不胜枚举。现在,就让我们来了解一下,冠心病急性发作的时候,哪些是我们应该而且能够做到的。立即休息无论是心绞痛还是心肌梗死,患者首先应立即停止一切活动,坐下或卧床休息,禁止奔走呼救或步行去医院。如在室外,应原地蹲下休息。因为静止可以减少心脏的负荷,从而减少心肌耗氧量,延缓心肌细胞因缺氧而坏死。同时,精神应放松,不要过分紧张。如在冬季野外发病时应注意保暖。2 通畅呼吸顺畅、有效的呼吸对冠心病急性发作的患者尤为重要。应该立即开窗通风,保持室内空气新鲜。同时解开患者衣领,及时清除其口腔内的呕吐物,以免误吸造成气道阻塞。家属还应不断安慰患者,避免过度紧张造成气道痉挛,引起窒息。有条件可立即经鼻给氧。3 硝酸甘油有冠心病病史者应常备急救药物。一旦心绞痛发作,可立即舌下含服硝酸甘油1片或速效救心丸5粒,约在1~2分钟内就能奏效,作用持续约半小时。或含服消心痛1~2片,一般5分钟奏效,持续作用2小时。 心绞痛的发作,一般在休息及服用硝酸甘油后几分钟即可缓解;如不然,则要考虑心肌梗死的可能。此时硝酸甘油片可增至每3~5分钟用1次,或口服冠心苏合丸。一些针对冠心病急性发作的喷雾制剂(如硝酸异山梨酯气雾剂)也可在短时间内起效。如患者烦躁不安,可让其口服1片安定,也可指掐或针刺内关(位于腕横纹上2寸,相当于其本人3横指处,在两筋之间取穴)等穴位。当然,在进行上述处理的同时,应迅速向急救中心呼救。4 心肺复苏冠心病猝死是目前严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一,发病者一般以中老年人为主。但是,近年来我国冠心病猝死出现了年轻化的倾向,引起了人们的广泛关注。冠心病发作最凶险的一种类型和最常见的死亡原因是心脏骤停,常称为冠心病猝死。由于病人原来就患有较为严重的冠心病,不管是否有胸痛、心慌等自觉症状,均可随时随地发生猝死,如日常生活里、旅行途中、工作之时或治疗就诊期间等。对一个猝死者来说,在心跳、呼吸停止后的4分钟是急救的关键时间。这时大脑内的能量尚未耗尽,给予及时的现场急救,可能使猝死者起死回生;如果超过4分钟,则脑细胞可因严重缺血、缺氧而坏死,患者几乎没有生还的可能,即使存活下来,也大多是植物人。那么如何现场抢救猝死者呢?可以翻阅公众号的心肺复苏(CPR)的历史文章,里面有详细的急救流程哦!注意事项 当冠心病心绞痛发作或心肌梗死时,一定要让病人平卧,不要随意搬动,不要急于就诊,更不能勉强扶病人去医院。可在家中按上述方法首先抢救,如果是心绞痛发作,经过处理可缓解。如果是心肌梗死则不缓解,必须在第一时间和120急救中心联系。
心血管疾病是我们的生活中比较常见的一种疾病。对于这样的一种疾病有什么比较好的预防方法呢?许多的中老年人都有被心血管疾病威胁的可能。那么对于还未患上这一疾病的人而言,有什么比较好的方法能预防呢?下面给大家介绍预防心血管疾病的日常方法,供大家参考。注意戒烟少喝酒 香烟中的尼古丁可损伤血管内皮,促进动脉硬化,增加心血管疾病的发病率。少量饮酒可降低血液里的“坏”胆固醇水平,提升“好”胆固醇水平,降低动脉硬化的机会,但长期的吸烟酗酒则可使血脂升高,同时会加重心脏负担,对心脏构成伤害。 防止病从“口”入 坚持低盐、低脂膳食,动物内脏、蛋黄、贝壳类的高胆固醇食品尽量不要食用。杂粮、米糠、干豆类、海带、蔬菜、水果等因含有的膳食纤维有降低血清胆固醇浓度的作用应适当增加食用。对于高脂血症患者,还可食用具有降脂功能的食品如洋葱、大蒜、香菇、木耳、芹菜等。其次,还应多吃豆制品,因为大豆富含多种人体所必需的磷脂,可通过改善脂肪代谢来预防心血管疾病。另外,鱼油具有明显的调节血脂功能,花生及其制品对降低血脂、预防心血管疾病也有很好的效果。一定要控制每日食盐用量。 科学运动更健康 适当体育锻炼能使血管的舒张和收缩正常化,使植物神经和内分泌功能得到改善。因此,应该每天坚持运动1小时,每周不少于5天,并且持之以恒。运动以不感到疲劳、身体轻松为准。避免在大量进餐后运动,也不应在大量运动后1小时内进餐,凌晨起床动作宜慢。 放松心情释开怀 心血管疾病的发生也与心理因素密切相关,精神紧张易诱发高血压,增加游离脂肪酸,导致血管硬化。所以应避免刺激和紧张,做到情绪稳定、心态平和、宽容大度。 每天服药需坚持对于已确诊为高血压、高血脂、糖尿病的特殊人群,除了养成以上的生活习惯外,还需积极控制相关疾病。高血压患者应服用降压药,保持血压稳定,高血脂患者则要控制高胆固醇饮食并限制热量,服用降脂药。糖尿病患者应控制饮食,服用降糖药或胰岛素治疗。此外,还可服用阿司匹林,减少血液黏滞度。其中肠溶阿司匹林胃肠道副作用小,更适合长期服用。 定期体检早发现 慢性疾病早期症状往往不明显,坚持每年体检,有利于早期发现。尤其对于有心血管病家族史的35岁以上人群,更应提早预防。另外,需强调的一点是,绝经后妇女由于雌激素分泌的减少,如胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等指标相比绝经前均会有明显升高,所以绝经后妇女对于心血管疾病的预防亦不可懈怠。
心脏瓣膜病是最常见的心脏病之一,瓣膜整形或置换手术是有效的治疗方法,但是手术的成功并不是心脏病治疗的结束,而只是一个开始。出院后,患者仍需要长时间甚至终生的药物治疗,医生只能在门诊给予指导,大部分的治疗需要患者自己掌握,这就需要患者对自己的疾病有个清楚地了解,千万不要以为出院就万事大吉了,疏忽大意会有致命的危险!!!。现将临床工作中常见的患者疑问及解答整理如下,希望对各位患友有所帮助(声明:不同的医院、不同的医生都会有某些不同的观点,此处所列仅为于医生个人观点,供各位患友参考)首先,出院后请仔细阅读医生交给您的“出院小结”,里面包含了您本次住院的主要信息,包括疾病的诊断、手术的时间、名称、使用的瓣膜类型、手术前后有何意外情况、出院后需要服用的药物剂量及时间、术后复查的时间及频率以及出院后需要注意的事项等等。问:我看不懂“出院小结”里写的手术名称,都是些英文字母?答:因为心脏病的中文名称特别长,不便阅读,很多医生喜欢采用这些国际通用的英文缩写来记录疾病的诊断、手术的名称等等,这样简洁明了,翻译如下:MVP--二尖瓣整形术MVR--二尖瓣置换术AVP--主动脉瓣整形术AVR--主动脉瓣置换术DVR--二尖瓣+主动脉瓣整形术(等同于MVR+AVR)TVP--三尖瓣整形术TVR--三尖瓣置换术LATH清除--左心房血栓清除LAATH清除--左心耳血栓清除LAA结扎--左心耳结扎LA折叠--左心房折叠LA减容--左心房减容IRF(或Mini-Maze)--房颤的射频消融术Bentall -- 升主动脉带瓣人造血管置换术Wheat--主动脉瓣置换+升主动脉置换术Carbrol--升主动脉带瓣人造血管置换术(类似于Bentall手术,但稍有不同)TAR -- 主动脉全弓置换RAR -- 主动脉右半弓置换CABG--冠脉搭桥术问:我出院时伤口还没拆线,哪些线需要拆除,什么时候拆线,到哪里拆线?答:因为胸部切口愈合大约需要10-14天,而我院病人一般在术后一周左右出院,因此病人都等不到拆线就会出院。拆线可以在当地医院找医生拆除,或者到拆线时间回我院拆(需要在早晨8点到达病房)。胸部切口一般有三种线:1、正中切口的可吸收缝线(为白色或蓝色的细线,一般只在切口两端可见露在外的两个线结,中间的线在皮内,所以看不见。这条线可以不拆,大概在术后1个月左右皮下的缝线吸收后,两头露在外部的两个线结会自己脱落,如果一个月还没脱落,可找医生拆除)。2、引流管拔出后原管口的缝线(为黑色的丝线,是必须要拆除的,每个管口一条线。拆线时间从拔管开始计算,需要8-10天,可以延后几天,但最好不要提前。会导致切口愈合欠佳)。3、起搏导线(为蓝色或红色的电线,尾端呈细针样,都是临时起搏器使用的,往往在出院前拆除,除非特殊情况)问:医生给我开的药物需要吃多久?答:我们一般会给术后出院的患者开出一个月的口服药物。但各种医保、公费医疗、农村合作医疗等因政策限制只能开一周的用药。因此患者在药物用完时都应回我院门诊检查,决定是否需要继续开药(路途遥远者也可在当地找有资质的医院复查开药)。我们的用药建议是:★抗凝药物(华法林)--分以下两种情况,使用期间需按照“抗凝指导”密切门诊复查。1、置换生物瓣或采用人工瓣环者服用3-6个月(但同时存在房颤者可能需终生服用,由门诊医生判断决定);2、置换机械瓣膜者(或既有机械瓣膜又有生物瓣膜者)需终生服用;★常规强心、利尿药物(地高辛、速尿、螺内酯、补达秀)一般需服用1-3个月;★降肺压药物(万艾可、德纳)一般需服用至6个月甚至更长的时间;★射频消融后,(可达龙)一般需服用3个月甚至更长时间;★降血压药物(倍他乐克、络活喜、安博维、安博诺等等)需要心内科门诊就诊决定是否继续服用;问:我为什么要一辈子服用华法林?答:有两种患者需要终生服用护法林:一是使用了机械瓣膜的患者,因为可能导致血栓形成,导致瓣膜损坏或出现各器官动脉的栓塞(如脑梗塞);二是存在顽固的房颤无法治愈的患者,也是因为可能导致血栓形成,出现各器官动脉的栓塞(如脑梗塞);问:服用华法林需要注意什么?答:★各瓣膜的整形手术或二尖瓣、主动脉瓣置换手术要求PT(18-25秒),INR(1.8-2.5)三尖瓣的置换手术则要求PT(25-30秒左右),INR(2.5-3.0左右)★在不同医院间抽血,只能参照INR的结果。因为不同医院间的PT值不具备比较意义。★出院后早期(1个月内)应至少每周到医院抽血检查1一2次PT-INR。★待PT-INR稳定后,应至少每月到医院抽血检查1次PT-INR。★每次调整药物剂量后,应在5天左右即到医院抽血检查一次PT-INR。★有些食物会影响华法林的药效,但并不是绝对不能吃,只要讲究食物的多样性,均衡饮食,不是一样东西吃到饱就可以了。★如有下列情形应先停药并立即至医院诊治:1.刷牙时或割伤后流血不止 2.无故皮肤瘀血且范围扩大,或者皮肤斑片样坏死、脱落 3.咳血,吐血,血尿,血便或黑便 4.严重头痛,胃痛 5.女性月经期间,经血量过多 ★准备接受其他手术前一定要告知医生(需要使用K1中和华法林)。女性若有怀孕计划,要先告知医师。★如果您同时在服用“可达龙”“大扶康”等药物,药效可能会明显加强,监测PT-INR要更频繁!!!。问:术后的复查应该查什么项目,什么时间查,能否预约?答:★早期复查:指出院后的3个月内。第1个月要求至少每周复诊一次,第2-3个月要求至少每2周复诊一次。主要是两个内容:抽血和医生体检。可在当地有资质的医院检查。抽血主要是为1、检查PT-INR,调整华法林用量;2、检查肝肾功能、电解质(钾、钠等),调整利尿药物。医生体检主要是为预防及早期发现病人的异常情况。★中期复查:指手术后3个月左右,主要是检查心脏彩超、心电图、胸片等(具体内容由门诊医生决定),明确手术效果。★远期复查:一般每半年或一年一次,主要是检查心脏彩超、心电图、胸片等(具体内容由门诊医生决定),明确有无病情变化及进展。另外还包括每个月一次的PT-INR检查。
华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜:生物瓣和机械瓣。一般而言,生物瓣置换术后,如果没有房颤,只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可;而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国,拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病,鉴于生物瓣使用寿命的问题,绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来,华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对,而且必须谨慎面对的一个问题!如果抗凝不当,其后果是非常严重的。不过,您也不必担心,只要您按照专业的指导去做,99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者,请您看看,关于华法令抗凝:您需要知道哪些事儿?关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说,没有凝血功能,人类是无法存在到今天的。正常情况下,血液在血管内流淌,既不出血,也不凝固。一旦血液离开心血管系统,或者有异物进入心血管系统内部,凝血功能迅速启动,这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子,当我们不小心划破了皮肤,只要不是大的血管损伤,即使我们不去处理他,也会很快就有血痂在局部形成,出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们,如果没有凝血功能,或者凝血功能有问题,就会出血不止,其后果是不堪设想的。人类进化到今天,凝血功能已经相当复杂,有细胞层面的,比如血小板;有蛋白质层面的,比如凝血因子,人体内有十几种凝血因子,他们之间构成错综复杂的网络;有基因层面的,比如某些遗传性疾病,血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问,一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的,我们希望减弱凝血功能,这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后,就相当于有异物(人工瓣膜)进入心血管系统内部,我们正常的凝血功能迅速启动,这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能,甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开,即卡瓣,这是非常危险的;人工血栓脱落了,会随着血流到全身各处去,造成重要的脏器栓塞,比如脑栓塞,这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后,我们必须进行抗凝治疗。现在临床上,对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗,实践证明华法令抗凝治疗是有效的,也是安全的,但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药,通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而发挥抗凝作用。你知道吗?华法令最初是作为老鼠药被开发出来的,其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的,不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症,还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗,比如用于下肢深静脉血栓的防治,用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中,治疗血栓栓塞性脉管炎,预防肺动脉高压患者发生肺栓塞,减少外科大手术,比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单,一般每日只需口服1次(最好固定时间服用,这样有利于血药浓度的稳定)临床抗凝治疗必须掌握适度的原则,抗凝过度往往会引起出血,如果发生内脏出血,后果是十分严重的;抗凝不足则是无效抗凝,不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位,一般用秒(s)来表示,正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同,同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此,目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标,INR是一个比值,故没有单位。它不受仪器和试剂的影响,全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的,黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人,就目前标准的双叶机械瓣而言,华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0(对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准)。华法令与其他药物不同,它不是按照一个剂量终生服用,而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险,如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢?根据欧美国家的指南以及中国人体质特征,我们建议,INR的检测频率如下:如果INR值低于安全治疗窗,一般每次增加原剂量的10-20%,或者1/8-1/4片,直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内,意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件,以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括:不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血,需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗,则一般需要专业人员的指导。原则如下:饮食结构、合并药物(尤其是中药)、生活习惯(如减肥、戒烟)、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效,所以INR值就会呈现波动,如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗,那么就会引起不必要的临床事件:1)无效抗凝:血栓栓塞并发症;2)抗凝过度:出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度,让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内,才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素:华法令在体内需要特殊的肝酶代谢,人体内这种酶的含量由我们的基因决定,而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性,因此华法令的剂量因人而异,有时候甚至差别很大,因此华法令用量必须个体化,不能一概论之。2.药物作用:很多药物都能够影响维生素K代谢,增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂,他们对华法令的影响往往是不清楚的,务必提高警惕。3. 饮食结构:华法令通过干扰体内的维生素K1起效,富含维生素K的食物能降低华法令的效果,而绿色蔬菜中多含维生素K,食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯,定期有规律的检测INR,及时调整好华法令的剂量,您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态:导致华法令作用增强的疾病:肝功能异常,发热,甲亢等;导致华法令作用减弱的疾病:腹泻,呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育,但华法令对胎儿有一定的影响,孕期最初的三个月(尤其是6-9周),致畸作用最为明显,此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生,他们会权衡利弊,为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响,您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药,最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药,不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变(如出国定居)需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物(包括保健品),尤其是中药时,请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系,他们会给您专业的指导
病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液,在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑,尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(Actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(Actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。近年来,出现了一种新技术,通过介入的方法,在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣,替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术,手术风险较低,特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内,这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展,估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外,原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小,血流动力学恶劣,术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢?其实,不仅仅是瓣膜病人,医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月,英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣,材料是苯乙烯嵌段共聚物,本身就有不易诱发凝血的特点,通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环,表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次(相当于心脏工作4.5年)时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月,瓣膜在12一次开闭后仍然完好,相当于心脏每分钟跳动72次,工作30年。在初步的动物实验(75-80 Kg的绵羊)中,瓣膜的血流动力学数据良好,仅用阿司匹林每天300 mg抗凝,没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信,这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此,这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来,阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人,再次手术时的平均年龄是47岁,手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时,要注意的是,他们的病人年龄普遍大于60岁,其中单瓣膜替换(尤其是单纯主动脉瓣替换)的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁,接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。
人工心脏瓣膜是一种用于替代病损心脏瓣膜功能的人工器件,其中用生物组织材料(例如牛心包——包裹牛心脏的致密组织、猪主动脉瓣或者死人的心脏瓣膜)制成的人工心脏瓣膜,称为生物瓣膜。生物瓣以生物组织制成,可分为异种、同种异体、自体生物瓣膜。最常见的生物瓣膜是异种生物瓣膜(包括猪瓣膜、牛心包瓣膜等)。同种异体生物瓣膜就是其他人的心脏瓣膜,自体生物瓣膜是患者自己的心脏瓣膜,这两种瓣膜应用较少。生物瓣的最大缺点是组织退化增加再次手术的风险。异种生物瓣膜根据来源主要分为有猪瓣膜和牛心包瓣膜猪心瓣膜第一代的生物瓣膜是猪心瓣膜。猪心瓣膜由猪的主动脉瓣制作而成,猪主动脉瓣经保鲜液处理后通常安装在弹性或半弹性的支架上,这样制成的“有支架”猪心瓣膜以利于植入。或者,将完整的猪主动脉根当作支架,即“无支架”猪心瓣膜。相比有支架猪心瓣膜,无支架猪心瓣膜的瓣口面积更大,但是技术上较难植入。猪心瓣膜牛心包瓣膜为了改善生物瓣膜的耐久性和血流动力学,牛心包瓣膜问世。跟猪心瓣膜不同,牛心包瓣膜应用牛心包(包裹牛心脏的致密组织)制作而成。牛心包组织胶原蛋白含量较高,非常致密、紧实。相比猪心瓣膜,这样制成的牛心包瓣膜对心动周期的压力具有更好的耐受性,在弯曲应力下较少弯曲。此外,因其生物工程设计,牛心包瓣膜的血流动力学表现(血流量)较猪心瓣膜更加优异。生物瓣膜的优点很多,基本上能满足:(1)不需要长期抗凝;(2)置换后接近正常的血流动力学;(3)能维持长期组织学上与功能的完整性。生物瓣膜血栓栓塞形成的风险较低,并且不会对血液的有形成分造成破坏;制成生物瓣膜的材料有很好的血液相容性,不会产生凝血、溶血以及形成血栓等,植入后患者不需要进行长期抗凝治疗,生活质量有所提高。牛心包瓣膜生物瓣膜适用人群因生活方式原因,不愿终生抗凝的患者孕期或有怀孕计划的育龄期女性活动量较大,且不能坚持定期血液检查和终生抗凝的患者对生活质量要求较高,不愿在饮食、服药和运动方面受到限制的患者伴有其他疾病的患者。人工心脏瓣膜是一种用于替代病损心脏瓣膜功能的人工器件,其中用合成材料(以热解碳为主)制成的人工心脏瓣膜,称为机械瓣膜。机械瓣膜通常有2个瓣叶,瓣叶由一种特殊形式的碳——热解碳制成。心动周期里瓣叶开放和关闭,以保证血液朝一个方向流动。1952年,第一个机械瓣膜被植入。上世纪八十年代,机械瓣膜一直在不断改进。机械瓣膜经历了笼球瓣、笼碟瓣、倾侧碟瓣及双叶碟瓣四代变迁。双叶碟瓣的基本结构是在圆形瓣环内有两个半圆片状瓣叶,血液从瓣膜中心流过(像完整的心脏瓣膜)。机械瓣膜可持久使用,使用寿命多在20年以上,但有一个主要的缺点:由于机械瓣膜血液相容性较差的原因,血栓发生风险较高,形成的血栓可能会粘附在瓣膜边缘或连接处。这些栓子会妨碍瓣膜的工作。又或者它们会破裂并随血流游走,引起中风。为了避免这个问题,几乎所有置换了机械瓣膜的人终生都需要服用抗血栓药物(通常是华法林),预防血栓在瓣膜上形成。而华法林又可能增加出血的风险。以下患者建议使用机械瓣膜:告知后仍想要使用机械瓣膜且没有长期抗凝治疗禁忌的患者存在加速结构性瓣膜衰败风险的患者在另一瓣膜位置植入机械瓣膜后已经接受抗凝治疗的患者医生会根据您的身体状况和生活方式,为您选择合适的瓣膜。选择机械瓣膜还是生物瓣膜,取决于个体评估,包括每种瓣膜的获益与风险、生活方式、年龄和每个患者的身体状况。生物瓣膜无需长期抗凝。对于因出血史、受伤风险增高、生活方式或运动相关的出血无法进行抗凝的患者,这是一个重要的考虑因素。生物瓣膜的使用寿命可达10年以上,有些已使用了20年多年。60岁以下的患者植入生物瓣膜,将来很可能需要再次手术。机械瓣膜理论上永久可用,但是需要终生使用华法林——一种防止瓣膜上形成血栓的抗凝药。使用华法林应每月进行一次抗凝血检查以调节剂量。华法林受饮食和药物相互作用的影响,绿叶蔬菜可减弱华法林的抗凝效果。此外,华法林增加出血风险。最后,华法林使得有其他健康问题的患者用药很复杂,而且增加手术或其他侵入性治疗的风险。选择机械瓣膜还是生物瓣膜通常根据患者的年龄,年长者优先选择生物瓣膜。但对于选择机械瓣膜好还是生物瓣膜好,目前对明确的年龄界限尚无一致意见。
如果患者植入了支架、心脏瓣膜、起搏器……做核磁检查安全吗?今天,我们来全面、深入地解析这一问题。除此之外呢?有颅内动脉瘤夹、人工耳蜗、输液泵和留置导管以及其他植入物的患者,能否进行核磁检查呢?磁共振成像安全管理中国专家共识(2017)对11类植入物的核磁检查提供了建议,还对有纹身及药物贴片时的核磁检查进行了详细说明。作者:费金韬 审稿:郑博 副教授单位:北京大学第一医院心血管内科来源:壹周冠脉最近我们遇到两位患者因为放置过冠脉支架,表示不愿意行MRI检查。甚至,有时影像科或者心内科的医生也不让放置过支架的患者做MRI。我们来看一看,究竟植入物在核磁检查中是否安全。图1 普通与增强核磁下显示的冠脉支架Breuckmann F. International Journal of Cardiovascular Imaging, 2006.2010年同步发表在Circulation和J Am Coll Cardiol上的心脏核磁专家共识,是由ACCF、ACR、AHA、NASCI和SCMR五大机构共同撰写的心脏核磁权威共识,既包括了3家心血管权威机构,又有2家影像学权威机构。在这个共识中专门提到了各种植入物的核磁安全性问题,我们一边看他们的建议,一边寻找安全性的证据。图2冠脉和周围血管支架冠脉和外周血管支架都是弱磁性或者无磁性材料制作的。无磁性材料是指特殊不锈钢、钛、钛合金、镍钛合金等材料,这也是目前制作支架的主要材料,在磁场中并不会受力,也不会有磁场所致的热效应,因此在植入支架的当时就可以进行核磁检查。弱磁性材料在磁场中会受力并升温,但是十分微小,基本上不会造成任何影响。2012年发表在Journal of MRI上的一篇文章专门研究了普通不锈钢支架在3.0 T磁场中所受的影响,最终得出结论:该不锈钢支架在3.0 T核磁检查中受到的最大力为0.18 mN,比这个支架收到的重力(0.28 mN)还要小,如果说换个姿势睡觉不会导致支架移位的话,核磁检查更不会。而关于升温的影响,目前的研究发现不锈钢支架在核磁检查中升温不超过1℃,根本没有担心的必要。因此,共识中建议对于对于弱磁性支架,在植入6~8周后(新生内膜对支架的固定)进行核磁检查也是没有问题的。如果还不放心的话,有人研究了植入冠脉支架的患者行核磁检查会不会对远期预后造成影响,目前得出的结论是:相比在支架植入后没有进行核磁检查的患者,进行过核磁检查的患者无论是短期不良事件率还是长期不良事件率都没有增加。目前,就连2010专家共识里认为的弱磁性支架在植入6~8周后进行核磁检查的建议,也有很多研究认为没有必要。2009年发表在European Radiology上的一篇文章纳入了72名因急性心肌梗死植入支架的患者,其中绝大部分植入的都是普通不锈钢支架,在植入支架的早期(中位时间6天)进行MRI,最后患者发生各类不良事件的概率与同期不进行MRI的急性心梗植入支架患者并没有差异。因此,不管是从最开始的普通不锈钢支架还是现在各种无磁性的支架,对于冠脉和外周血管支架来说,MRI是完全安全的,如果不放心的话可以将检查推迟至植入后6-8周,但植入冠脉或外周血管支架绝不是MRI的禁忌证。主动脉支架大多数的主动脉支架都在说明书上标示了“核磁安全”,但也有部分主动脉支架在标注了“有条件的安全”,因此需要区别对待,不能一概而论。有研究发现,某些不锈钢主动脉支架在体外的核磁检查中会有明显的扭转,这种扭转在体内的影响暂时还没有相关研究。因此,主动脉支架并不是完全“核磁安全”,需要查询相关的说明书来确定。人工心脏瓣膜绝大多数目前生产的人工心脏瓣膜都已经标记上“核磁安全”了。就算早期的人工心脏瓣膜,比如1960~1964年间生产的Pre 6000 Starr–Edwards机械瓣膜,在1.5 T的磁场中也不会出现不良后果。在3.0 T磁场中的安全性,尽管目前还有很少一部分瓣膜没有研究,但是2010年的专家共识认为,在植入瓣膜任何时刻进行3.0 T的核磁检查也是没有问题的,因为心脏运动和血流对瓣膜造成的冲击要远大于核磁检查对瓣膜的影响。目前还没有任何核磁检查造成人工瓣膜受损的报道。而在热效应方面,有体外研究表明核磁检查中人工机械瓣膜的升温不会超过1℃,根本不必担心。因此,人工瓣膜在1.5 T的磁场中是完全安全的,而3.0 T的核磁检查目前也普遍认为没有问题,但是谨慎起见可以避免3.0 T的核磁检查。左心耳封堵装置左心耳封堵装置绝大部分已经被标记为“核磁安全”,但也有少部分被认为可能会受到核磁检查的影响。这主要取决于封堵装置所用的材料,如果是无磁性材料制作的封堵装置则可以在植入后的任何时候行核磁检查,如果是由弱磁性材料制作的封堵装置,也不是核磁检查的禁忌证,可以视潜在的收益而决定。因此,左心耳封堵装置要根据说明书及制作材料确定是否能进行核磁检查,绝大部分是可以的。起搏器与ICD在核磁检查时,起搏器与ICD可能受到的影响有:装置移位、起搏信号异常、除颤模式异常启动、电极升温等,因此可能会造成一些严重的后果,比如装置损坏、心律失常甚至死亡。在起搏器与ICD的说明书上,基本都标示的是“核磁不安全”。但目前也有部分研究证实,某些起搏器或ICD在核磁检查中是安全的,尤其是近些年生产的部分起搏器或ICD,会在说明书中标示出可以进行核磁检查的条件。不过新近发表在N Engl J Med上的一篇文章认为,所有没有标示为“核磁安全”的起搏器也都可以进行1.5 T的核磁检查。该研究纳入了1509名植入普通起搏器(58%)或ICD(42%)的患者。因临床需要,一共进行了2103次1.5 T磁共振扫描,起搏器依赖的检查前程控为非同步,不依赖的程控为按需模式,心动过速监测功能关闭。随访结果表明,尽管有一些短期的小影响,但所有起搏器患者磁共振检查后都没有发生长期不良事件。因此,目前起搏器能否进行核磁检查还有争论,谨慎起见可以不进行核磁检查,但未来起搏器不会是磁共振检查的禁忌证。心室辅助装置由于含有大量的磁性金属,心室辅助装置尽管没有进行过临床研究,但是在核磁检查是肯定是绝对禁忌。最后,给大家推荐一个网站 www.mrisafety.com,上面有各类植入装置的核磁安全信息,可以随时查询。参考文献:[1] Hundley W G, Bluemke D A, Finn J P, et al. ACCF /ACR /AHA /NASCI /SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents[J]. J Am Coll Cardiol. 2010, 55(23): 2614-2662.[2] Breuckmann F, Nassenstein K, Boese D, et al. Successful nitinol stent implantation in a large coronary aneurysm: post-interventional patency assessment by magnetic resonance imaging[J]. Int J Cardiovasc Imaging. 2006, 22(3-4): 501-505.[3] Lopi N, Jelen A, Vrtnik S, et al. Quantitative determination of magnetic force on a coronary stent in MRI[J]. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2013, 37(2): 391-397.[4] Jehl J, Comte A, Aubry S, et al. Clinical safety of cardiac magnetic resonance imaging at 3 T early after stent placement for acute myocardial infarction.[J]. European Radiology. 2009, 19(12): 2913-2918.[5] Karamitsos T D, Karvounis H. 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